1. 보험계약의 무효

보험계약의 무효는 처음부터 보험계약의 성립을 인정하지 않는 것입니다. 따라서 보험사고가 발생하여도 보험회사는 보상책임이 없으며, 그동안 받은 보험료도 보험계약자에게 반환 하여야 합니다.

그러나 보험계약자 측의 사기에 의하여 보험계약이 취소되는 경우에는 보험사가 그 사실을 안 때까지의 보험료는 반환하지 않습니다. 다만 이 경우에서도 보험수익자를 위해 적립한 금액은 돌려줘야 합니다.

2.보험계약의 무효사유

1) 사망을 보험사고로 하는 생명•상해보험 체결 시 피보험자의 서면 동의(자필서명)를 하지 않을 경우에는 그 보험계약은 무효가 됩니다.

다만, 단체보험이나 전화를 이용한 보험계약에서 ‘청약자의 신원을 확인 할 수 있는 증명자료가 있는 등’에서는 금융위원회가 정하는 경우는 서명 동의를 받지 아니할 수 있으며, ‘타인을 위한 보험’에서‘타인의 질병’을 보험사고로 하는 보험계약에서도 피보험자의 서명동의가 필요하지 않습니다. 더불어 보험계약으로 인하여 발생한 권리를 양도하거나, 보험수익자를 지정 변경하는 경우에도 서명동의를 하여야 합니다.

2) 보험사고가 이미 발생한 경우나 발생할 수 없는 때

이미 보험사고가 발생한 것이라면, 사실상 보호 대상이 없고, 보험사고에서 요구하는 우연성도 없습니다. 보험사와 합의하여 이미 발생된 보험사고를 보상하겠다는 계약을 체결하였다 하여도 무효로서 추인은 불가합니다.

3) 사기에 의한 보험

사기에 의해 보험계약을 체결한 경우는 취소사유에 해당됩니다. 고지의무위반이 사기에 해당하는 경우는 상법상 계약 해지뿐이 아니라 민법상 최소 사유로 보게 되어 보험료를 반환하지 않습니다.

4) 심실상시자 등을 피보험자로 하는 사망보험

15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 보험계약은 서면동의 여부 및 보험수익자를 누구로 하였는지 여부와 관계없이 무조건 무효가 됩니다. 그러나, 상해나 질병으로 하는 보험은 유효합니다.

5) 보험계약의 약관이 보험계약자등에게 불이익하게 적용된 때는 그 불이익한 조항은 무효입니다.

6) 계약일반에 공통적 무효사유

보험계약이 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하거나(민법 제103조), 법률이 금하고 있는 불법적인 이익을 보장하는 보험계약은 무효입니다.

3.고지의무와 통지의무 위반 해지

보험사와의 분쟁 중 상당부분을 차지하는 것이 고지의무와 통지의무 위반입니다.

고지의무는 보험계약시점에서 계약 전 사항에 대해 ‘알릴 의무’를 말하고, 통지의무는 보험계약 이후 위험변경이나 위험이 증가되었을 때 보험사에 '알려야 하는 의무'를 말합니다.

이를 위반하면 보험계약은 ‘해지’ 됩니다. 즉, 보험계약은 장래에 대해 그 효력을 잃고, 그 결과 해지된 이후의 보험사고에 대해서는 보험금 지급 책임이 없게 됩니다. 또한, 해지 전까지 납부한 보험료도 돌려주지 않습니다. 직무변경의 통지의무 위반의 경우는 실무에서는 변경 전 요율과 비례 보상하여 지급하고 있습니다.

그렇다면 해지 이전에 이미 발생된 사고는 보상의 대상이 되느냐의 문제가 남습니다. (이와 같은 고지의무의 문제는 사실 보험사고가 발생된 후에 알게 됩니다.) 결론은 고지의무 위반 및 통지의무 위반한 사항과 인과관계가 있는 사고는 보상하지 않으며,반대로 인과관계가 없는 사고는 해지와 별개로 지급합니다.

보험 가입자는 보험 가입당시에 성실하게 고지의무를 다해야 하고 보험 기간 중에도 변경된 내용이 있는 경우 통지의무를 다하여야 합니다.

다만 보험금 청구 시 고지의무와 통지의무 위반으로 보험금 부지급 또는 삭감 통보를 받는 경우 개인보험 전문 변호사의 조력을 받아 볼 필요가 있습니다.

1.상해보험에서 상해의 의미

상해보험에서 보상하는 상해에 대해 "급격하고도 우연한 외래의 사고로 피보험자가 신체에 입은 상해“로 정의하고 있습니다. 즉 “급격성”, “우연성”, “외래성”을 충족하는 사고를 말합니다.

1 ) 급격성

비교적 단시간 내에 돌발적으로 일어나는 것으로써 원인 또는 결과를 피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 말하나, 반드시 시간적으로 빠른 것만을 의미 한다 볼 수 없고 피보험자가 예견하지 않았거나 예견할 수 없는 순간에 갑자기 사고가 발생하는 것을 말합니다.

급격성의 예 )

① 급격성이 결여된 사례 : 계속 반복적인 신체의 작용이 점차적 발전되어진 결과로서 구두상처, 동상, 야구나 테니스운동에 의한 어깨통증이나 근육통 테니스 elbow. 마약, 부탄가스 등 상습적으로 흡입, 흡수 섭취한 결과에 의한 중독증상, 군인의 장거리 행군으로 인한 피로골절(M84.4)

② 급격성이 충족 된 사례 : 유독가스 유독물질의 급격한 흡입에 의한 중독증상 자연독에 의한 중독(세균성중독은 제외)증상,

2 ) 우연성 (Accidental)

원인 결과의 발생이 예견되지 않는 상태를 말하며 이는 피보험자의 의사(意思)에 기인하지 않는 것으로 설명됩니다.

우연성은 아래와 같이 세 가지 경우로 나누어 생각할 수 있으며, 이 가운데 어느 하나에 해당되면 우연성은 충족 된다고 봅니다.

① 우연한 원인의 자연적인 결과인 경우 : 상해를 일으킨 원인에 우연성이 요구되는 경우로 가장 전형적인 상해사고를 말합니다. (교통사고 , 산업현장의 사고, 연기에 질식, 낙마, 개에 물렸을 때 등)

② 자연적인 원인의 우연한 결과인 경우 : 의도한대로 행한 결과가 예기치 않은 뜻밖의 신체의 손해를 입은 경우, 즉 결과가 우연이기 때문에 상해사고의 우연성을 충족 한다고 봅니다.(수영 중 익사한 경우, 골프채를 휘두르다 허리를 삐는 경우 등.)

③ 상해의 결과가 설령 예기치 않은 것이라도 자연적인 원인에 의한 자연적인 결과로 간주되어 상해로 인정되지 않는 경우도 있습니다. 예를 들면 걸어가다가 소나기를 만나 갑자기 비를 맞아 감기에 걸린 경우, 감기라는 결과는 우연일 수 있으나, 사고원인과 결과의 경과과정을 보면 자연적인 원인(비)의 자연적인 결과(감기)에 불과한 것으로 상해사고로 보지 않습니다.

우연한 사고 중 예측하지 못한 사고에 대한 기준은 보험에 가입한 피보험자가 실제 ‘예측하지 못했던’ 사고인지 여부로 판단해야 합니다.

3 ) 외래성 (External)

신체상해의 발생원인이 피보험자 자신의 신체에 내재한 것 즉 ‘질병이 아닌’ 외부의 요인에 의한 것을 의미합니다.

예를 들면, 무거운 물건을 들다 허리에 디스크가 발생하였다면 외래성이 인정되며, 노화로 인하여 허리에 디스크(퇴행성)가 발생하였다면 이는 질병으로 보기 때문에 외래성을 인정하지 않습니다.

2.생명보험에서 재해의 의미

생명보험에서는 원칙상 사망사고를 보상하기 위한 보험입니다만 특약으로 재해를 담보하고 있습니다. 생명보험에서는 상해가 아닌 재해라는 용어를 사용합니다.

생명보험에서는 ‘우발적 외래의 사고’로서 별도의 ‘재해분류표’ 즉 [한국표준질병사인분류상의 S00~Y84)에 해당하는 것, 즉 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과", "V01-Y98 질병이환 및 사망의 외인에 의한 것"과 사고와의 감염 병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조제2호에 의거 규정한 감염 병(제1군 감염병)“만 재해로 보고 있습니다.

보험금을 지급하지 아니하는 재해

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우

② 사고의 원인이 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50), 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52), 식량, 수분, 상세불명의 결핍 (X53, X54, X57), 고의적 자해(X60~X84), 법적처형(Y35.5)

③ "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)" 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)

④ "자연의 힘에 노출(X30~X39)“ 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “불의의 물에 빠짐 (W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

생명보험에서는 “질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의해 악화 및 발생한 경우는 재해로 보지 않고 있다는 점”이 특징입니다. 그러나 체질적 요인이 있는 사람이라도 신체손상에 영향을 준 외적요인이 중대하거나 직접적인 것으로 판단되는 경우에는 재해로 인정됩니다.

※ 생명보험에서는 피보험자의 고의에 의한 사고라 하더라도 피보험자가 “정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태”에서 “자신을 해친 사실이 증명”된 경우와, 재해특약에서 보장 개시일로부터 2년이 경과된 후에도 자살한 경우 (단 재해특약에서 “보험가입 후 2년 경과 자살한 경우 보험금 지급함으로 기입된 약관에 한하여”) 재해로 보상이 됩니다.

정신질환 자살에서 재해 해당문제는 역시 정신질환이나 자유로운 의사결정을 얼마나 할 수 있느냐를 얼마나 입증을 할 수 있는가의 문제에 달려 있습니다.

생명보험에서는 ‘재해분류표’상 전쟁 중의 사고(Y35-36), 의료처치로 인한 사고(Y83-Y84), 의도 미확인 사건(Y10-34), 제1군전염병 등을 ‘재해’로 보나, 상해보험에서는 이러한 사고는 상해로 보지 않습니다.

암의 정의와 암진단비의 지급

암은 한국표준질병사인분류(KCD)상 악성신생물로 분류되는 질병을 말하며, 침윤, 전이 등 악성종양이 아닌 경우 및 약관상 악성신생물분류표에 해당하지 않는 경우는 제자리암 또는 경계성종양으로 분류하여 일반암 진단비가 아닌 유사암, 소액암 또는 제자리암 진단비를 암보험금으로 지급합니다.

암보험분쟁

그러나 암보험의 경우 고지의무위반으로 인한 보험계약의 해지 및 보험금 부지급, 일반암 진단비 부지급 등 주로 암의 진단 및 질병코드의 적절성, 약관해석의 문제, 의학적 분쟁 등으로 인하여 분쟁이 많이 발생되고 있습니다.

암진단 보험금 분쟁사례

갑상선암과 림프절전이암

갑상선암은 약관상 ‘암의 정의’에서 기타피부암, 제자리암과 함께 암에서는 제외하며, 악성암이 아닌 것으로 정하고 있고, 일반암 진단비의 10~30%를 지급하는 소액암으로 지급하고 있습니다. 또한 갑상선암에서 전이된 림프절전이암의 진단을 받은 경우도 약관상 소위 ‘원발부위 분류 기준 조항’에 의해 원발암이 확인되는 전이암인 경우에 해당한다며 갑상선암을 기준으로 한 소액암 진단비만 지급하고, 림프절전이암의 경우는 일반암 진단비를 지급하지 않고 있습니다. 그러나 이는 약관 해석, 설명의무위반 여부 등에 따라 일반암 진단비를 지급해야 하는 경우가 많습니다.

방광암

방광암은 여러 층의 근육으로 둘러 싸여 있으며 근육층의 안쪽으로는 이행상피 또는 요로상피라는 점막조직이 위치합니다. 방광암은 대부분 이행상피 또는 요로상피에서 발생하므로 이행세포암 또는 요로상피암이라고도 합니다. 암의 가장 초기 단계인 상피내암의 단계와 그 단계가 인접해 있고 성질이 유사하여 암으로 인정할 것인지 상피내암으로 준하여 볼 것인지에 대해서 의학계에서도 논란이 되고 있습니다. 다만, 재발암인 경우 또는 조직검사상 Hign grade인 경우는 일반암으로 인정받을 수 있습니다.

대장암

대장암은 소화기관의 악성신생물 중 결장, 직장에서 발생한 악성신생물을 말합니다. 대장의 상피내암, 즉 점박내암은 소화기관의 상피내암종(D01)으로써 상피내의 국한된 암을 말합니다. 의학적으로 대장의 점막 내암(제자리 암종)은 종양의 대장 점막층(mucosa)의 상피세포증(epithelium)을 넘어 기저막을 뚫고 점막고유층(laminapropria)을 침윤하였으나 점박하층(muscularis miscosa)까지 침윤하지 않고 점막층에 국한된 암을 말합니다.

난소경계성종양

난소경계성종양은 조직검사에서는 분명하게 양성으로 나타난 것이 시간이 지나게 되면서 재발하기도 하고 또 전이되기도 합니다. 조직적으로는 양성종양이지만 임상학적으로는 악성 성질을 가지고 있는 이중적인 세포입니다. 세계적인 추세도 각 의학기관마다 치료나 예후에 대한 견해가 통일되어 있지 않습니다. 재발의 가능성이 있기에 일반적으로 난소암에 준하여 치료 방침을 규정하고 있습니다.

기스트

위장관기질종양(Gastrointestinal stromal tumour)으로 불리우며 다른 조직으로 전이가 되고 파괴된다는 점에서 위암과 유사하지만 위장의 점막에 생기는 것이 아닌 위벽 안쪽에 있는 근육층에서 발생하며 전이가 되는 방식도 림프절이 아닌 혈관을 타고 이루어지는 차이가 있습니다. GIST는 위암과 유사하지만 면밀히 따지고 보면 종양의 크기와 세포의 분열정도, 기타사항으로 경계성인지 악성인지 진단이 다르게 나올 수 있습니다.

뇌종양

뇌종양 대부분이 양성 또는 경계성종양으로 분류됩니다. 그러나 생명을 다루는 뇌 및 심장은 다른 부위의 양성종양과 그 위험도가 다르기 때문에 종양의 발생부위, 크기, 예후 등으로 임상적 암으로 판단이 가능합니다. 뇌신경과 근접해 있을 경우에는 수술의 위험성이 그만큼 높아지고 예후 또한 신경학적 장해 등이 발생할 가능성이 큽니다. 조직학적으로 뇌수막종, 뇌하수체종양의 양성종양 또는 경계성종양도 경우에 따라서 악성암으로 인정받을 수 있습니다.

유암종

유암종(Carcinoid tumors)은 위장관, 폐의 점막 등에서 서서히 자라나는 신경의 내분비 종양의 일종으로써 유암종의 70%가 위장관에서 발견됩니다. 소화기관의 유암종은 위장관의 소화요소와 위장관 운동을 조절하는 호르몬의 소화기관의 특정 세포로부터 기원합니다. 종양크기 1cm미만의 작은 종양이 대부분으로써 불확실한 악성의 잠재력을 가지고 있으나 예후가 좋아 정확한 질병분류코드에 대한 분쟁이 많습니다.

갈색세포종

우리 몸은 스트레스를 받으면 교감신경계가 활성화되어 위급한 상황에 대처할 수 있도록 여러 가지 반응이 일어납니다. 이런 반응을 관장하는 물질을 합성 분비하는 부신 또는 밖의 교감신경절에 종양이 생기는 것을 갈색세포종이라 합니다. 종양에는 양성, 경계성, 악성으로 구분되어지나 갈색세포종의 10%가량이 악성에 해당되는 것으로 알려져 있지만 다른 종양의 악성도 구분에 비료하여 봤을 때 정환한 기준은 아니라고 말할 수 있습니다.

흉선종

흉선종이라는 기관은 앞가슴의 한 가운데에 있는 흉골의 바로 뒤에서 대동맥과 대정맥을 감싸는 형태를 취하고 있습니다. 모양은 나비처럼 생긴 기관으로써 면역계통과 관련된 기능이 있습니다. 흉선종은 흉부외과에서 수술을 하고 집도의는 악성암으로 진단을 하지만 병리의사는 흉선종을 경계성종양으로 분류합니다, 분류체계에 대해 아직까지는 논란이 많은 질환입니다.

골수이형성증후근

골수의 증식과 구성 세포들의 이형성, 비효율적인 조혈을 특징으로하는 비정상적인 조혈모세포로부터 유래된 혈액질환이며 이러한 특징을 갖는 여러종류의 질환들을 통칭하는 질환으로 노년층에서 많이 발생합니다. 골수이형성증후군은 건강보험에서는 암으로 등록이 되고 있으며 진단 코드는 D46으로 경계성종양으로 분류됩니다. 하지만 골수이형성증후군은 치료방법이나 치료의 예후에 따라 악성암으로 적용이 가능합니다.

지방육종

지방육종은 주로 둔부나 흉곽에서 호발하며, 특히 둔부에서 발생항 경우 악성조직의 크기는 크지만 근육층까지 침윤이 되는지 등에 따라서 악성인지 여부를 구분하고 있는데, 단순히 병리학적 기준으로만 볼 것이 아니라 해당 약관의 질병분류상 악성으로 인정되는 경우도 있어 분쟁이 많습니다.

법무법인AK의 조력이 필요한 이유

암 진단비의 경우는 주로 약관 해석 등 법률적 분쟁은 물론이고, 진단비 지급 기준에 해당하는지를 판단할 수 있는 의학적 분쟁까지 함께 있는 경우가 대부분입니다.

또한 분쟁 유형별로 쟁점이 다르기 때문에 그 대처 방법도 모두 달라질 수 밖에 없습니다.

법무법인Ak 에서는 의뢰인 상황에 맞는 전략계획을 수립해 보험금을 지급 받을 수 있도록 진심과 최선을 다합니다.

자살, 사인미상 보험금 보상

손해보험의 사망보험금은 상해와 질병 담보로 나뉘어져 있습니다. 사인에 따라 둘 중 한가지만을 지급하기 때문에 사인이 불분명한 경우에는 둘 모두 지급되지 않는 상황이 발생하기도 합니다. 생명보험의 사망보험금은 일반사망과 재해사망으로 구분되며, 재해로 인정되는 사망은 일반과 재해 둘 모두가 보상되는 것이 특징입니다. 따라서 사인을 재해로 인정받는 것이 무엇보다 중요합니다.

자살의 경우 원칙적으로는 보상에서 제외되나 여러 요인에 따라 심신상실상태에서 자살에 이르게 되었음을 입증한다면 예외적으로 사망보험금의 지급을 인정받을 수도 있습니다.

어느날 갑작스런 가장 또는 가족 구성원이 자살로 사망한 경우, 사망보험금의 지급은 어렵고 처음부터 포기하시는 경우가 많습니다. 자살 사망보험금의 경우는 입증 책임이 전환되어 보험회사가 고인의 사망이 자살이라고 명백히 입증해야만 합니다. 그러나 유족도 사건의 실마리를 풀어가며 왜 고인이 자살에 이르게 되었는지를 조사하여 이에 대응하여야 합니다.

약관의 정확한 해석과 적용으로 보편, 타당하고 합리적인 진단보험금을 청구할 수 있도록 송화로펌변호사그룹은 항상 의뢰인과 함께할 준비가 되어있습니다.

법무법인AK의 조력이 필요한 이유

자살 및 사인미상의 사망인 경우는 주로 약관 해석 등 법률적 분쟁은 물론이고, 진단비 지급 기준에 해당하는지를 판단할 수 있는 의학적 분쟁까지 함께 있는 경우가 대부분입니다.

또한 분쟁 유형별로 쟁점이 다르기 때문에 그 대처 방법도 모두 달라질 수 밖에 없습니다.

법무법인Ak 에서는 의뢰인 상황에 맞는 전략계획을 수립해 보험금을 지급 받을 수 있도록 진심과 최선을 다합니다.

뇌혈관/심장질환 진단비

뇌출혈

뇌출혈은 뇌혈관이 터져 발생하는 뇌혈관 질환으로 출혈의 부위에 따라 뇌내출혈, 뇌실내출혈, 경막외출혈, 경막하출혈, 지주막하출혈 등으로 나눌 수 있습니다. 출혈의 2/3가 45세~75세에 호발하고 원인은 고혈압이 가장 많습니다. 출혈의 원인 또는 발생의 원인에 대한 분쟁이 많습니다.

뇌경색

뇌 조직의 국소 부위에 혈관폐색으로 인한 혈류 공급이 차단되어 뇌조직이 죽어가는 병을 말합니다. 뇌경색의 직접적인 원인은 뇌혈관의 동맥경화증이 가장 흔한 원인이며, 그 다음이 심혈관계통의 이상으로 인한 색전증입니다. 급성기에는 항응고제, 혈전용해제, 뇌혈류개선제 등의 치료가 필요합니다.

심근경색

심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동합니다. 이 3개의 관상동맥 중 어느 하나가 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축)등에 의해서 급성을 막히는 경우 심장의 전체 또는 일부분에서 산소와 영양공급이 급격하게 줄어들어 심장근육의 조직이나 세포가 괴사되는 질환입니다.

법무법인AK의 조력이 필요한 이유

뇌혈관 및 심장질환 진단비의 경우는 주로 약관 해석 등 법률적 분쟁은 물론이고, 진단비 지급 기준에 해당하는지를 판단할 수 있는 의학적 분쟁까지 함께 있는 경우가 대부분입니다.

또한 분쟁 유형별로 쟁점이 다르기 때문에 그 대처 방법도 모두 달라질 수 밖에 없습니다.

법무법인Ak 에서는 의뢰인 상황에 맞는 전략계획을 수립해 보험금을 지급 받을 수 있도록 진심과 최선을 다합니다.